Макар и леко, пациентите на химиотерапия у нас намаляват, а в същото време разходите за медикаменти се увеличават. Това показват данните на НЗОК, които „Индекс на болниците” анализира. На какво се дължи тази тенденция, малко или много даваме за онкологични заболявания, прилагат ли се в страната ни достатъчно много иновативните терапии и методи за лечение, има ли контрол при финансирането им, попитахме д-р Александър Йорданов. Той е зам. началник на Клиниката по „Онкология и хематология” в университетската болница „Св. Ив. Рилски” в София, която вече се наложи и като лидер в лечението на тези диагнози.
– Д-р Йорданов, има леко намаление на пациентите на химиотерапия без оглед на вида й, на какво се дължи това според Вас?
– Според мен факторите са няколко. Първият е демографският, тъй като населението на България постепенно намалява. Една от другите причини е фактът, че България е част от ЕС и не малко хора ползват европейски застраховки, има и доста реклами на чуждестранни клиники, включително и в Южната ни съседка. Това може би кара някои пациенти да се лекуват в други държави.
– През последните години не знаем дали заболеваемостта намалява или се увеличава – нямаме раков регистър, но какво показват наблюденията на специалистите?
– Наблюденията ни са чисто субективни, от моя гледна точка заболеваемостта се увеличава. Има една тенденция във всички развити държави, тъй като очакваната продължителност на живота с всяка година нараства, което води до увеличаване и на броя на хората с онкологични заболявания, тъй като рискът от тях в седмата и осмата декада е най-голям. Тоест, България също върви в тази посока и има леко покачване на онкологичните заболявания.
– Каква част от пациентите в света получават модерно лечение и какво е положението у нас?
– По данни на НЗОК около 30% от пациентите у нас са на таргетна терапия. Общо взето тенденциите в света са подобни и България не прави изключение, всичко, което реално се използва в световен и европейски мащаб в България го имаме, има достъп до него и нашите пациенти го получават абсолютно безплатно. Имунотерапията също все по-често е застъпена в лечението на пациентите, тъй като има по-малко странични ефекти.
– Какви са тенденциите – ще се увеличават ли пациентите на модерните терапии за сметка на базовите и докога?
– Тенденцията е да нараства броя на пациентите на таргетна и имунотерапия. Най-вероятно той ще продължи да се увеличава, но с тях ще нарастват и разходите, защото стойността им е изключително висока.
– Къде е границата в предписването на тези терапии и какво показва съотношението цена-полза?
– За съжаление това е изключително непроследяемо. В България нямаме фармакоикономически анализ на данните дали увеличаването на разходите води до по-дълга преживяемост и по-добро качество на живот, тъй като НЗОК следи основно количествени, а не качествени показатели.
– В света има ли достатъчно данни, които да дават отговор на този въпрос?
– На базата на клинични проучвания, в които и България доста често участва с различни нови молекули и медикаменти, се отчита една лека подобрена преживяемост и качество на живот, но въпрос на анализ е дали това е икономически рентабилно и дали оправдава увеличените разходи.
– Колко е разликата между една първа линия на терапия и една таргетна?
– Гледайки данните на НЗОК, средната цена на пациент с онкологични заболявания е около 15 хил. лв., като се наблюдава огромна разлика в отделните болници. Най-скъпото лечение, което видях е на средна стойност от 28 хил. лв. на месец на пациент, а в други болници е 8 хил.лв., което показва една разлика от над три пъти. Това говори, че в България няма единни стандарти за лечение, за да се получи толкова голяма разлика.
– Възможно ли е разликата да се дължи на спецификата на пациентите и диагнозите им?
– Всички болници имат достъп до едни и същи медикаменти, но разликата в стойността на лечението е фрапантна.
– Няма ли фармакотерапевтично ръководство, което да се ползва от гилдията?
– Има в областта на онкологията и на хематологията, но то не е достатъчно изчистено и няма толкова задължителен характер, има една част, в която всеки лекар има индивидуално мнение във вземането на решение за лечението на даден пациент.
– Къде е истината, така че лечението да бъде максимално полезно за пациента и икономически съобразено с възможностите на НЗОК?
– За мен на първо място, ако разсъждаваме чисто икономически по въпроса, монопола на НЗОК не е особено полезен, защото ценообразуването не се води по пазарен механизъм. Единственият вариант за мен е частична демонополизация на здравната каса и вкарването на част от ресурса от здравни вноски в различни застрахователни фондове, основно частни, които да направят този контрол и оценка на риска за пациентите. Другият вариант, който е по-трудно приложим в България, е създаването на така наречените индивидуални здравни партиди и вече всеки да знае с какво разполага за лечение. Но гледайки доста цифри, мога да кажа, че разходите за онкологично лечение в България са доста по-високи от тези в Италия, Германия, Великобритания и Франция, което означава, че контролът за изписване на тези медикаменти не е достатъчно ефективен.
– Може ли да дадем пример?
– Наскоро ми попадна един анализ за рак на гърдата, при който средните разходи на глава от населението за лечение на тази диагноза в Германия бяха 50 евроцента, а в България около 5.50 евро. Тоест, оказва се, че у нас разходите са по-високи, отколкото в една богата и организирана здравна система, каквато е германската.
– Има ли пробойни в механизмите, по които се определя дали един пациент е подходящ за иновативни терапии? Достатъчно надеждни ли са генетичните изследвания, които се правят и правят ли се изобщо?
– В това отношение сме на европейско и световно ниво като диагностика. За това доста помага и фармацевтичната индустрия, която финансира част от изследванията на съответните пациенти. Това, което се правя като диагностика и персонализиран медицина е на доста добро ниво.
– При положение, че и фармацевтичната индустрия участва в този процес, това не дискредитира ли достоверността на изследванията?
– Няма как да се каже, защото фармацевтичната индустрия дава милиарди за откриването на нови молекули. За регистрацията на един медикамент разходите са над 1 млрд. евро, в крайна сметка тези пари трябва да бъдат възстановени по някакъв начин и това е един от тях.
– В гилдията на онколозите и онкохематолозите тече ли дискусия дали трябва да се уеднаквят правилата за лечение и да имат по-императивен характер?
– Към момента не си спомням да сме водили подобна дискусия, основните искания, за които се борим като гилдия, са адекватното финансиране на чисто медицинската помощ. Защото съотношението, което се заплаща за медицинска дейност – изследвания, обслужване, персонал, е около 600 лв. на пациент, а в същото време той получава терапия средно за 15 хил. лв. Тоест, тази ножица в разходите за чисто медицинска дейност и лекарства е огромна и не се забелязва в другите държави.
– Каква е себестойността, която касата би трябвало да плати за дейността?
– Тук отново опираме до монополния солидарен модел на здравеопазване на НЗОК, в който няма как да се направи ценообразуване, но трябва да се включат разходите за всички медицински изследвания и целия труд, който е положен. Няма как да ги обективизираме средно за пациент, защото са различни за различните хора. Но това, което се заплаща за медицинския труд и диагностика е в пъти по-малко от това, което се плаща за медикаменти.
– През последните години диспансеризацията беше намаляла много, но сега като че ли започва да се възражда този процес, имат ли пациентите комплексна грижа?
– Мисля, че да, защото са адекватно проследявани, а и вече има пет работещи петскенера в България, така че те са добре обгрижени. Но действително диспансеризацията остана малко встрани, защото самото заплащане за тази дейност е все още ниско. Същото забелязваме и при палиативните грижи, защото там заплащането е много ниско и реално това, което се плаща от НЗОК – 97 лв. на ден, не стига доникъде.
– Каква е реалната пазарна цена на един леглоден в хоспис?
– Реалната пазарна цена е между 150 – 200 лв. на ден за пациент за палиативна грижа.
– Достатъчно добре обезпечена ли е страната с лъчелечение?
– Да, вече има достатъчно и добре оборудвани центрове, достъпът е доста лесен. Лъчелечението обикновено се прилага в комбинация с имуно и химиотерпаия. Като цяло е изключително добре застъпено в България.
– „Св. Ив. Рилски” започна да се занимава с онкология скоро, но само за няколко години успяхте да се наложите като един от водещите центрове за химио и лъче лечение, как успяхте?
– Очаквах да сме в ТОП 3, но се оказа, че сме на първо място по брой обслужени пациенти в страната. Начинът, по който успяхме да го постигнем, е с труд и грижи за всеки един отделен пациент, също така разполагаме и с добра материална база. В нашата клиника нито един човек не е върнат и не му е оказана медицинска помощ, което вдига рейтинга ни сред пациентите. Доста често ни търсят от други лечебни заведения, за да поемем лечението на пациенти.
– В същото време средната цена на химиотерапия е близка до средната за страната, даже малко под нея, как успявате да постигнете този баланс?
– Това е изключително висш пилотаж, защото освен в лекари се превръщаме и в икономисти, които се опитват максимално да спестят средствата на данъкоплатеца, защото здравните вноски идват оттам. В крайна сметка трябва да сме оптимални – тоест, пациентът да не е лишен от качествени медицински грижи и съвременна терапия, но в същото време да се направи икономия на средства и остатъци на лекарства, защото, когато един медикамент е изключително скъп това води до загуби за здравната каса. Неофициално загубите само от остатъци от скъпи медикаменти, които реално не се оползотворяват, са около 40 млн. на година.
– При вас как е организиран процеса, така че максимално да се оползотворят?
– В последно време се опитваме да комбинираме терапията на пациентите по групи медикаменти, с идеята да има минимален остатък от скъпоструващи лекарствени средства. По този начин се пестят основно средства на здравната каса и остават повече за друг вид дейност.
– Това беше препоръка към всички ЛЗ, имате ли наблюдения дали се изпълнява в другите болници?
– Лека полека започнаха да го изпълняват, защото видяха, че от една година касата започна да реимбурсира милиграми, а не цели флакони, което е добре. Но винаги има възможност за още по-добро изчисляване на изразходването на медикаментите, което се вижда и от разходите на отделните болници.
– Цените, на които се купуват лекарствата също са различни, сега се очаква да се въведе единен търг за онкологичните медикаменти, това добре ли е?
– Преди една година, когато д-р Дечо Дечев беше шеф на здравната каса, видяхме, че за едни и същ медикамент закупен от нашата болница на една цена, здравната каса го е платила в друга на 10 пъти по-висока сума, което би трябвало да е невъзможно. Смятам, че всички болници и пациенти трябва да имат еднакъв достъп до тези медикаменти, а касата да ги плаща на едни цени.
Източвик: clinica.bg