Доц. Атанас Кундурджиев: Сърдечната и бъбречната недостатъчност се преплитат

Доц. Атанас Кундурджиев: Сърдечната и бъбречната недостатъчност се преплитат

Често пациентите с бъбречна дисфункция умират от сърдечносъдови усложнения

Установено е, че с възрастта на всеки 10 години бъбречната функция отпада с около 10%. Този процес започва около 40-годишна възраст, като над 75 г. само 10% от хората имат напълно нормално функциониращи бъбреци. Проблемът е, че голяма част от тези пациенти нямат никакви симптоми и дори не подозират, че са изложени на повишен риск за развитие и на сърдечна недостатъчност. Кардиореналният синдром е усложняващо обстоятелство при лечението на бъбреците или на сърцето.

Например при сърдечна недостатъчност е много по-трудно тя да се компенсира, когато има и бъбречна недостатъчност”, обяснява доц. д-р Атанас Кундурджиев, началник на Клиниката по нефрология в Университетска болница “Св. Иван Рилски”, който е един от най-големите специалисти в България в областта на кардиореналния синдром.

Доц. д-р Атанас Кундурджиев, д.м., е специалист по нефрология и кардиология. Приоритет в неговата практика са пациенти, чийто здравословен проблем е вследствие на бъбречни и сърдечносъдови заболявания. Д-р Кундурджиев е бил зам.-министър на здравеопазването в периода 2000-2001 г., изпълнителен директор на  УМБАЛ “Александровска” и главен секретар на БЛС в периода 2002-2004 г. Научната му работа е фокусирана върху изследване на кардиореналния синдром, който е тема и на новата му монография.

– Доц. Кундурджиев, сигурно много малко българи са чували за кардиоренален синдром. Какво означава този термин?

– През последните десетилетия полето на медицината се е променило съществено с разширяването на две големи епидемии – на сърдечната недостатъчност и на бъбречната недостатъчност. Когато сърдечните и бъбречните проблеми се преплитат при един и същи пациент, говорим за кардиоренален синдром и за рязко влошаване на прогнозата. Всъщност, тази диагноза е въведена през 2004 г. от водещи екстерти в Националния институт на САЩ “Бял дроб и сърце”. Моята връзка с нея стана по стечение на обстоятелствата доста преди това. Аз взех специалност каридология през 1992 г., а след това се преместих в Клиниката по нефрология, където взех и специалност “Нефрология”.Там наред с изследването на бъбреците, имах възможност да правя и ехокардиография и така се сблъсках с проблема. Много от нашите пациенти наред с бъбречната недостатъчност, имаха и сърдечна такава. Направи ми впечатление, че тези пациенти се лекуват доста по-трудно и правилата, които са изведени като гайдлайни, не важат особено за тях. Започнах да се ровя в нашата и чуждата научна литература, но решение на проблема никъде не намирах. През 2004 г. попаднах на публикация, че по инициатива на Института “Бял дроб и сърце” се събират експерти, които да решат този проблем – лечението на сърдечна недостатъчност в условията на бъбречна недостатъчност и там за първи път се появява терминът кардиоренален синдром.

– И какво  казват тези експерти? 

– Те казват, че ние имаме критични пропуски в нашите знания, поведение и изследователски инструменти по отношение на сърдечна недостатъчност в условията на бъбречна недостатъчност и това се дължи на голямото разнообразие сред тези пациенти. Един с един не може да се сравни, не само като степен на сърдечна недостатъчност, но и като бързина на настъпване, различни степени на бъбречна недостатъчност – и като степен, и като бързина на настъпване. Тези двупосочни взаимноувреждащи се фактори така сложно се преплитат, че не могат да се сравняват. Затова препоръчват двете научни области – кардиологичната и нефрологичната, да започнат да работят заедно по този проблем. И наистина, през последните години на почти всеки голям форум и на кардиолози, и на нефролози се засяга и този проблем. Но мога да кажа, че досега няма нито едно рандомизирано клинично проучване, което да даде насоки. Като голямо предизвикателство си остава според мен и разграничаването на сърдечносъдовия риск, от една страна, и хемодинамичните проблеми, от друга страна.  Защото факторите, които предизвикват самата бъбречна недостатъчност, са много силни като сърдечносъдови рискови фактори и пациентите в крайна сметка, които имат бъбречна дисфункция, по-често не достигат до хемодиализа и трансплантация, а умират от някакви сърдечносъдови усложнения. От друга страна, според мен, и това акцентирам в книгата, която съм издал за кардиореналния синдром, хемодинамичният проблем е подценяван. Защото за кардиолозите по-често хемодинамиката се определя от функцията на сърцето и състоянието на съдовете, и не се отдава толкова значение на бъбреците. Което е грешка. Аз се оптивам да определя ролята на бъбреците като сервоустройството на съвременните автомобили. Ако не работи сервоустройството, воланът, спирачките стават много по-твърди и автомобилът трудно се управлява. Така е и с хемодинамиката при едновременно бъбречна, сърдечна недостатъчност и регидни съдове. Всъщност, моята теза е, че сърцето, бъбреците и съдовете трябва да се разглеждат като единен хемодинамичен комплекс.

– Задължително ли е всяка бъбречна увреда да води до сърдечна такава и обратното?

– Много пъти факторите, които се посочват като причина за сърдечната недостатъчност – артериалната хипертония, диабетът, наднормено тегло и т.н., увреждат паралелно и бъбреците. Но от друга страна, самата сърдечна недостатъчност чисто хемодинамично води до увреда на бъбреците. Вижте, бъбреците, сърцето и съдовете  са в един непрекъснат “кръстосан разговор” и процесите, които го нарушават, са причина за патологичното въздействие върху другите при дисфункция на някой от елементите на този комплекс.

 Всяко заболяване си има своите процеси на развитие, етапи. Кардиореналният синдром има ли такива?

– Да, има, и те са в зависимост от това кой орган първоначално се уврежда. Например, при остра сърдечна недостатъчност, ако човек получи инфаркт, бъбречната функция в повече от 30% се уврежда. При хронична сърдечна недостатъчност също се уврежда. При остра бъбречна недостатъчност се уврежда сърцето. При метаболитен синдром и двата органа се засягат паралелно. При кахексия и анемия също се засягат

– Как се поставя диагнозата кардиоренален синдром?

– Диагнозата се поставя с т.нар. комплексна мултимодална сонография и различни показатели. Може би един от най-важните показатели е налягането в лявото предсърдие, където става връзката между системата с високо налягане в артериалното съдово русло и системата с ниско налягане – белия дроб. Именно, когато се повиши това налягане, рискът от белодробен оток нараства много. Тогава при физически усилия, психическо натоварване, покачване на кръвното налягане, употребата на солени храни, вливане на течности това налягане може да се покачи и да се стигне до кардиална астма и белодробен оток. А ако има и затруднена бъбречна функция, тогава това състояние става много по-рисково. Така че това, което правим тук в Клиниката по нефрология в болница “Св. Иван Рилски”, е комплексна мултимодална сонография. С ехографски метод изследваме едновременно и бъбречната функция, и функцията на сърцето, и състоянието на съдовете. Чрез цялостно диагностициране на този единен хемодинамичен комплекс можем да преценим и да проследяваме в динамика терапията, да преценим кои медикаменти биха били по-полезни, в какви дози. И мога да кажа, че имаме действително добри успехи при лечение на такова съчетание на бъбречна и сърдечна дисфункция.

– Толкова много засегнати важни органи могат ли да се лекуват едновременно?

– Проблемът с лечението на острия кардиоренален синдром все още е дискусионен, тъй като често опитите за ефективно лечение на острата сърдечна недостатъчност в условията на влошаваща се бъбречна функция са с ограничен успех и изискват терапевтични решения, отразяващи компромисите между потенциалните ползи и вреди. Към момента няма доказателства от клинични проучвания,  че използването на нови агенти за лечение на остра сърдечна недостатъчност може да подобрят бъбречната функция и клиничния изход. Идеалният медикамент би трябвало успешно да намали налягането на пълнене, белодробния застой, да подобри бъбречната функция, да запази миокардната тъкан, да намали неврохормоналните нива и честотата на аритмиите. За съжаление, на този етап медицината не разполага с такъв медикамент.

Автор: Румяна СТЕФАНОВА
Източник: zdrave.to и в. „Доктор“