Някои от сърдечните амилоидози изискват спешна диагностика, тъй като бързо прогресират
В УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ предстои съвсем скоро да бъде създаден Референтен център по сърдечна амилоидоза. За това какво представлява тази група от заболявания, какви са алгоритъмът за поставяне на диагнозата и има ли лечение, разговаряме с кардиолога доц. Мариана Господинова, председател на работната група по миокардни и перикардни заболявания при Дружеството на кардиолозите в България, която от години се занимава със сърдечна амилоидоза.
Какво представлява това заболяване или по-точно тази група от заболявания?
Съвсем правилно отбелязахте, че амилоидозите са група от заболявания, които засягат множество органи и системи, като сърцето е един от тях. В извънклетъчното пространство се натрупва амилоид – фибриларен неразтворим белтък, който уврежда тъканите и органите. Могат да засегнат също бъбреци, стомашно-чревен тракт, черен дроб, нервна система, кожа. Не всички амилоидози ангажират сърцето. Два вида основно имат сърдечно засягане – транстиретиновата амилоидоза и лековерижната амилоидоза, като втората има по-тежко протичане и по-бързо развитие и трябва спешно да бъде диагностицирана и лекувана. Лековерижната амилоидоза е онкохематологично заболяване, при което амилоидогенният белтък са леки вериги или техни фрагменти, които се произвеждат в костния мозък. Поставянето на точна етиологична диагноза е много важно, защото лечението при двата вида амилоидоза е коренно различно.
Интересът към транстиретиновата амилоидоза непрекъснато нараства, тъй като през последните 10-15 години беше постигнат значителен напредък в диагностиката и лечението. Транстиретинът е белтък, който се синтезира в черния дроб и участва в транспорта на тироксина и на витамин А. Транстиретиновата амилоидоза бива два вида. Първият вид е наследствена транстиретинова амилоидоза, при която има генетичен дефект в транстиретиновия ген. При нея амилоидът засяга най-вече сърцето, периферната и автономна нервна система. Другият вид транстиретинова амилоидоза, т. нар. див тип, не е наследствен. При него транстиретинът се трансформира в амилоидни фибрили под влияние на промени свързани със стареенето. При него се засяга предимно сърцето.
Каква е средната възраст за изява на тези две амилоидози?
Наследствената форма може да се прояви във всяка възраст, като в голяма степен това зависи от вида мутация. При българските пациенти, възрастта при диагностициране на заболяването варира между 20 и 80 години, но най-често се проявява във възрастта между 40 и 60 години. Дивият тип обикновено засяга по-възрастни пациенти, по-често мъже над 60-годишна възраст. При жените има около 10 години по-късно начало. С увеличаване на възрастта, честотата нараства.
Какви са симптомите, които насочват към сърдечната амилоидоза? Повечето редки, заболявания имат различни лица, които ги правят трудно разпознаваеми. И в този случай ли е така?
Така е. При наследствената транстиретинова амилоидоза, както казах сърцето е един от засегнатите органи. Обикновено проявите на сърдечна недостатъчност се разпознават по-трудно, защото в началото доминират симптомите на периферна и автономна невропатия, които до голяма степен инвалидизират болните. Но пък прогнозата до-голяма степен се определя от сърдечното засягане. При дивия тип водещи са симптомите на сърдечна недостатъчност при наличие на хипертрофия на лявата камера и диастолна дисфункция, наблюдават се и аритмии. Симптомите не са специфични само за това заболяване, още повече, че пациентите с див тип могат да имат и често срещани в тази възраст придружаващи заболявания като артериална хипертония, захарен диабет, исхемична болест на сърцето, аортна стеноза. Обикновено се мисли за някое от по-честите заболявания, които споменах. Ако ние, кардиолозите, не сме запознати с това заболяване може да го пропуснем. При лековерижната амилоидоза се заягат също бъбреци, черен дроб, периферна нервна система, наблюдава се задебеляване на езика.
Как се поставя диагнозата? Вие споменахте, че заболяването се проявява с много разнообразни симптоми, което вероятно предполага много комплексен подход?
Да, така е. Както при наследствената форма така и при дивия тип, често срещан е синдромът на карпалния канал, обикновено двустранен и неговата изява може да предшества останалите прояви с години. Наблюдава се и стеноза на спиналния канал. Симптомите от периферната невропатия също не са строго специфични и е необходимо да се направи диференциална диагноза с други невропатии, но колегите невролози вече имат значителен опит. Също така при наследствената транстиретинова амилоидоза, много често се наблюдава немотивирана редукция на тегло, което насочва към онкологично заболяване. Много често пациентите имат значителни стомашно-чревни оплаквания, редуване на диария и запек, гадене, лесно засищане. При тези пациенти обикновено се правят множество ендоскопски изследвания без да се достигне до окончателната диагноза, защото не се мисли за нея, и така се губи време. Наблюдават се и други симптоми на автономна дисфункция като ортостатична хипотония, еректилна дисфункция, микционни нарушения. При дивия тип най-честите симптоми са задух и умора, периферни отоци, т.е прояви на сърдечна недостатъчност, обикновено със запазена фракция на изтласкване, но също предсърдно мъждене, пълен A-V блок, имплантиран постоянен електрокардиостимулатор. Пак ще се повторя: за да се постави правилната диагноза, трябва да се мисли за това заболяване и всички симптоми да се интерпретират комплексно. Диагностичният процес изисква консултации с различни специалисти и редица изследвания. Именно това е, върху което работим през последната година – въвеждане в клиничната практика и популяризиране на диагностичен алгоритъм за сърдечна амилоидоза, изработен на базата на международен консенсус.
Ще се опитам да премина накратко през този процес, за да съм в помощ на колегите. Съмнение за сърдечна амилоидоза възниква на базата на клиничните прояви и данните от изследванията, най-вече наличие на левокамерна хипертрофия и други инфилтартивни белези при ехокардиографското изследване или изследване с магнитен резонанс, както и нисък волтаж на електрокардиограмата или инфарктен образ без преживян миокарден инфаркт. В такива случаи задължително трябва да се мисли за двата вида амилоидози, които засягат сърцето: транстиретиновата и лековерижната. Изследванията за лековерижна амилоидоза трябва да се осъществят спешно, защото заболяването много бързо прогресира. Необходимите затова изследвания са електрофореза с имунофиксация на серум и урина и количество на леките вериги в серума. Става въпрос за изследвания, които се правят в малко лаборатории в пълния им вид и според необходимите стандарти. Известно е, че златният стандарт за поставяне на диагноза амилоидоза е тъканната биопсия, като в случаите с транстиретинова сърдечна амилоидоза е необходима ендомиокардна биопсия, която е инвазивно изследване, което крие известни рискове. Биопсията на по-достъпни тъкани има ниска чувствителност при това заболяване и отрицателен резултат не изключваа диагнозата. Утвърден е неинвазивен подход за диагностика на транстиретиновата сърдечна амилоидоза. В тази връзка е направено интересно откритие. При радиоизотопно изследване – костна сцинтиграфия (обикновено се използва за откриване на лезии в костите), при пациенти с транстиретинова амилоидоза, радиофармацевтикът се натрупва в сърцето. По този начин може да се диагностицира транстиретиновата амилоидоза, като задължително условие е да се изключи лековерижна амилоидоза. Когато вече е потвърдена транстиретиновата сърдечна амилоидоза трябва да се направи генетично изследване, за да се установи дали се касае за наследствена форма или див тип. Ако се диагностицира наследствена форма, това е важно не само за болния, но и за цялото му семейство, което да бъде обхванато от генетичен скрининг. Така тези, които са засегнати от генетичната мутация ще могат още при първи симптоми да започнат да се лекуват.
Как става унаследяването на дефектния ген?
Унаследяването е автозомно-доминантно, т.е. съществува 50% вероятност за предаване на заболяването, като се засягат еднакво и двата пола. Възможно е носител на патологичния ген да не се разболее. Но наблюденията при нашите пациенти показва, че пенетрантността, т.е. вероятността носителите да проявят симптоми на болестта е висока. Също така се наблюдава явлението антиципация, т.е. заболяването може да се прояви в по-ранна възраст в следващите поколения.
На колко години е най-младият пациент, който сте лекували от това заболяване?
Това беше голяма изненада, защото обикновено сърдечната амилоидоза засяга по-възрастни пациенти и не се среща при деца. През миналата година беше установено органно засягане, включително и ангажиране на сърцето при пациент на 21 години с наследствена транстиретинова амилоидоза с една рядка мутация Gly47Glu. Това е пациент, диагностициран от екипа на Проф. Търнев в Александровска болница като носител на патологична мутация на 18 годишна възраст при фамилен и генетичен скрининг. Баща му, негов чичо и братовчед са починали от това заболяване, неговата леля боледува от това заболяване. В процеса на неговото проследяване се установиха прояви на автономна дисфункция, изследванията потвърдиха наличие на неврологично и сърдечно засягане и беше започнато лечение.
Всички тези изследвания, за които споменахте, ще могат ли да се направят в референтния център в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“?
Идеята за създаването на референтен център в УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ е пациентите със сърдечна амилоидоза да могат да бъдат диагностицирани и лекувани на едно място, без да се налага за всяко изследване да обикалят различни болници. Предпоставка затова е наличието на добре оборудвана образна диагностика, нуклеарна медицина, онкохематология, както и наличие на останалите необходими специалисти. Естествено съвместната работа с Експертния център по наследствена транстиретинова амилоидоза в Александровска болница, ръководен от Проф. Търнев, както и с всички останали колеги, с които от години работим и ще продължаваме да работим заедно ще спомогне за по-добрата грижа за тези пациенти. Създаването на референтен център ще скъси пътя до окончателната диагноза, което при тези заболявания е много важно. За тях вече има лечение, но то трябва да се започне рано, за да има ефект.
Има данни, че повече от 10% от възрастните хора със сърдечна недостатъчност, по-често мъжете страдат от див тип транстиретинова сърдечна амилоидоза. Излиза, че заболяването, макар че се класифицира като рядко, не е толкова рядко срещано?
Да, наистина. Това са данни от последните години. Има едно изследване, което показва, че сред пациенти над 60-годишна възраст, хоспитализирани с прояви на сърдечна недостатъчност, 13% са с див тип транстиретинова сърдечна амилоидоза. Според друго проучване при възрастни пациенти с тежка аортна стеноза насочени за транскатетърно имплантиране на аортната клапа, 16% от тях са били с див тип транстиретинова амилоидоза. В много страни скринингът за това заболяване е част от рутинната медицинска практика. Това се прави по две причини. От една страна определя прогнозата. Става ясно защо едни пациенти, например тези с тежка аортна стеноза имат по-лошо повлияване от интервенциите от други. От друга страна, вече разполагаме с модифициращо болестта лечение, което удължава живота на болните и подобрява симптомите и ранното диагностициране на пациентите е от съществено значение.
Какво е разпространението на кардиомиопатиите в България като цяло. Знаем, че те са отговорни за голяма част от случаите на внезапна сърдечна смърт?
Кардиомиопатиите са няколко вида. При много от тях има и генетичен дефект. А именно генетиката търпи много бързо развитие и се очаква да играе значителна роля при т. нар. персонализиран подход в лечението на пациентите. При тези заболявания има много неизвестни, които предстоят да бъдат откривани тепърва.
Кардиомиопатиите повишават риска от внезапна сърдечна смърт, което, за съжаление се случва много често при млади хора. В България все още нямаме регистър за тези заболявания, за да можем да кажем каква е тяхната честота, дали са наследствени или не. Имаме работа за напред, която трябва да свършим.
Източник: medicalnews.bg