Доц. Красимир Минкин, по време на процедура за имплантиране на устройство за дълбока мозъчна стимулация на пациент с напреднал Паркинсон
Доц. Красимир Минкин е роден на 23.01.1978 г. в гр. София. Средното си образование получава в 9-та Френска гимназия, а висше медицинско образование получава от Медицинския Университет в гр. София. Започва специализация по Неврохирургия в УМБАЛ “Александровска” през 2002 г. От 2003 до 2005 г., в продължение на 2 години специализира хирургия на епилепсията и функционална неврохирургия в Клиника по Неврохирургия на болница “Св. Анна”, в Париж. През 2007 г., д-р Красимир Минкин специализира в продължение на 6 месеца при проф. Жан Режис в Клиника по функционална неврохирургия и стереотаксична неврохирургия в болница “Ла Тимон”, Марсилия. Подготовката му в областта на функционалната неврохирургия и невро-онкология е допълнена от значителен брой чуждестранни курсове.
През 2007 г., д-р Минкин се завръща в България и заедно с доц. Петя Димова участва в създаването и развитието на център за функционална неврохирургия в УМБАЛ “Св. Иван Рилски”, гр. София. Той успява да обедини неврохирурзи, невролози, неврорадиолози и невропсихолози в мултидисциплинарен екип, посветен на хирургия на епилепсията. Този екип е изследвал и оперирал над 150 пациенти с медикаментозно-резистентна епилепсия. Д-р Минкин натрупва опит със стереоткасичната техника с рамка на Лексел осъществявайки над 150 биопсии и над 100 стереотаксични ЕЕГ. През 2011 г., ръководеният от него екип осъществява първата имплантация на система за дълбока мозъчна стимулация при дете с дистония, а през 2013 г. – първата имплантация на дълбоки електроди за Паркинсонова болест. През последната година, екипът на д-р Минкин осъществява имплантации на системи за дълбока мозъчна стимулация на субталамично ядро при 17 пациенти.
Доц. Минкин, какво представлява дълбоката мозъчна стимулация и при кои пациенти тя е показана?
От 2013 г. досега имаме около 90 пациенти с имплант за дълбока мозъчна стимулация. Когато лекарствата не действат достатъчно, обикновено 5-10 години след началото на Паркинсоновата болест, тогава има смисъл да се търсят алтернативни подходи за подобряване състоянието на пациента. Един от тези подходи е дълбоката мозъчна стимулация. Това не е лечение за началото, при поставянето на диагнозата, а по-скоро за средния етап, когато пациентът е в сравнително добро състояние. При тези пациентите обикновено са правят изследвания, за да се провери дали са подходящи за метода, дали има започнала деменция или други алармиращи симптоми, че дълбоката мозъчна стимулация не би действала и след това, когато пристъпим към интервенция при добре селектираните пациенти, постигаме значително подобрение на състоянието на движенията им. Пациентът се подобрява значително – намалява треперенето и застиването и тогава може да се намали дозата на лекарствата.
Има ли пациенти, при които методът не е дал резултат?
Винаги има и случаи, когато лекарят и пациентът не са доволни от резултата. И при тях има ефект, но е по-малък от очакванията. От около 90 пациенти имаме петима, при които не сме успели да постигнем достатъчно подобрение. Въпреки това при нито един пациент не сме спрели стимулатора. При тях трябва да бъдат направени по-фини настройки, но нямаме пациент, който да е станал по-зле след интервенцията или въобще да не се е повлиял от нея. При повечето се постига над 50% подобрение. Това не е метод, който лекува Паркинсоновата болест. Това е метод, който подобрява предимно моториката. Ако пациентът е блокиран – не може да ходи, не може да става, не може да върши обичайните си задължения, слагането на стимулатора намалява периода, в който е блокиран от например 6-7 часа в денонощието до около 1-2, а при някои по-млади пациенти и до нула. Един път на сто човека може да има няма някакъв тип усложнение, но това е доста нисък процент. Рискът от фатален край при дълбоката мозъчна стимулация се оценява на 1 на 1000. Този метод спада към ниско рисковите интеревенции, което и задължително условие във функционалната неврохирургията.
Колко са общо пациентите у нас, които имат нужда от дълбока мозъчна стимулация?
Това е трудна статистика. Първо, защото у нас няма регистър на почти никое заболяване. Ние можем да съдим за броя на пациентите по статистиките по света, затова спокойно можем да кажем, че около 1% от пациентите, които са на възраст над 64 години страдат от Паркинсон, над 80 години вече стават 4%. В същото време това означава, че в България има около поне около 15 000 пациенти с Паркинсонов синдром, като в това число са включени и по-младите пациенти. Не всички са показани за този методи. При някои болестта е започнала късно – развива се от 80-годишна възраст нататък, а при други болестта напредва бавно и в тези случаи лекарствата могат да я контролират и не се налага операция. Това, което смятам е, че за България около 40-50 пациенти годишно биха били показани за дълбоката мозъчна стимулация.
Какви възможности за лечение има за пациентите, които не са показани за този метод, но медикаментите не действат достатъчно?
В случай, че лекарствата не действат, единият вариант е да се върви към някакъв тип допълнителна терапия. Има три вида – най-старият метод, най-използваният и може би най-ефективен, е дълбоката мозъчна стимулация, по-нови методи са Дуодопата – помпа, която инжектира директно лекарството през гастростома или Апоморфиновата помпа, която инжектира лекарство подкожно, подобно на инсулиновите помпи. Това са тези три метода, които за щастие в България са напълно покрити от НЗОК и които могат да подобрят състоянието на пациенти, които не се влияят достатъчно от лекарствата. Оттук нататък кой метод да бъде избран зависи от възрастта на пациентите, от тяхното интелектуално засягане (защото в по-напредналите фази Паркинсона засяга когнитивните функции) и от желанието на пациента. В тази ситуация може да има различни решения за различните пациенти. За дълбока мозъчна стимулация са показани по-младите пациенти, които имат малки или никакви нарушения в когнитивните функции, които не се влияят от оптимална доза медикаменти.
Каква е връзката между Паркинсона и депресията?
Има много силна връзка. Тя е подобна на връзката между Паркинсона и деменцията. Там лечението е уместно да бъде от психиатър. Тежката депресия е едно от противопоказанията за дълбоката мозъчна стимулация, защото тя може да доведе до нужда от намаляване дозата на лекарствата, а когато се намали дозата, депресията може да се утежни. Лекарствата освен, че намаляват симптомите, подобряват и настроението. Когато пациент с депресия има и Паркинсонова болест е трудно да се каже дали депресията е свързана с Паркинсоновата болест или съществува независимо от него. Лечението обаче не е различно. Антидепресантите са подобни и при Паркинсонова болест с депресия и само при депресия. Самите лекарства за Паркинсонова болест имат известен антидепресивен ефект.
Как може да бъде разпозната Паркинсоновата болест преди да е напреднала много?
Паркинсоновата болест започва като болест на движенията, но продължава като депресия, деменция, като проблем с контрола на кръвното налягане, на чревната перисталтика. Обхваща почти всички мозъчни сфери. Има миниатюрни симптоми, които могат да покажат Паркинсон в самото му начало – например по-забавеното махане с ръце при ходене, когато едната ръка не следва ритъма на движение. Профилактиката обаче би имала значение, ако имаше лечение през тази фаза. Медикаментите, които забавят хода на болестта, не са доказали достатъчна ефективност. Има множество проучвания за лечение на Паркинсон, които обаче са в много начални фази и не са доказали резултати. Лекарствата, които се прилагат за Паркинсон са симптоматични. Те подобряват симптомите, но не влияят на скоростта на развитие на болестта. Затова понякога се налага да се изчака с включването на медикамент, за да се пази той за момента, когато се появят повече симптоми.
Вие сте застъпник на прилагането на Баклофеновата помпа. Какво представлява тази терапия?
Баклофеновата помпа е метод, който може да подобри състоянието на пациенти, които имат стегнати мускули в резултат на увреден гръбначен мозък и нарушен контрол от главния мозък в резултат на травма, множествена склероза, инсулт. Тя не може да даде движение, т.е. да даде сила на човека, но може да намали болката от постоянното стягане на мускулите. Това е един вид терапия за облекчаване състоянието на пациентите.
Има ли пациенти у нас, които могат да се възползват от тази терапия?
За момента в България този метод не се прилага. Аз пълня помпите, които са имплантирани обикновено в Турция или в някоя държава. Помпите представляват дискове, които лежат подкожно и трябва да бъдат пълнени на всеки два-три месеца. Самото имплантиране на баклофенова помпа е лесна интервенция, но дали ще се прилага зависи от това дали ще бъде покрито от НЗОК. Подобно на дълбоката мозъчна стимулация, когато чакахме пет години – от 2013 до 2018 да бъде одобрено включването й в медицинските изделия, реимбурсирани от Здравната каса, така и с Баклофеновата помпа ще кандидатстваме да бъде покривана от следваща година.
Това е една помпа, която инжектира лекарство около гръбначния мозък в 100 пъти по-малка доза спрямо дозата, ако се приема през устата. По този начин може да имаме по-добър резултат при по-нисък риск от странични ефекти.
Каква му е цената?
Около 40 000 лв. на помпа. Десетина помпи годишно биха били достатъчна за нашия мащаб.
В момента пациентите си купуват и медикамента, защото Баклофена не е регистриран у нас като инжекционен разтвор, и сета за имплантация от чужбина. Самото пълнене не им струва нищо, правим го безплатно, за да им помогнем. Реално НЗОК плаща Баклофеновата помпа, но за операция в чужбина. Нашият отговор е, че ние можем да го правим тук, но трябва да покриват изделието. Това наистина повтаря историята с дълбоката мозъчна стимулация. Преди да бъде одобрена у нас, пациентите бяха пращани в чужбина, независимо, че ние вече я правехме тук. Винаги е по-евтино да се прави в България, отколкото в чужбина.
Източник: zdrave.net