В първа линия например има медикаменти, между които разликата в цената е 20-30 пъти, на какъв принцип се прави избора им е отделен въпрос, казва д-р Александър Йорданов
КОВИД-19 оказа влияние и върху достъпа до медицинска помощ през миналата година показа „Индекс на болниците“. До колко той е бил затруднен, защо продължават да се увеличават разходите за онкомедикаменти и подобрява ли това качеството на лечение и живот на пациентите, попитахме д-р Александър Йорданов. Той е зам. началник на Клиниката по „Онкология и хематология” в университетската болница „Св. Ив. Рилски” в София, която вече се наложи и като лидер в лечението на тези диагнози. За поредна година клиниката е лидер по брой на лекувани пациенти в София като съшевременно показва една много добра целесъобразност на изразходваните за лечение средства.
Д-р Йорданов, как се отрази КОВИД на лечението на пациентите с онкологични заболявания?
КОВИД -кризата и пандемията се отрази негативно не само в онкологията и хематологията, но като цяло в здравеопазването, тъй като достъпът на пациентите бе ограничен по някакъв начин. Това забави съответно установяването на тези заболявания и доведе до напредването им. Заради това в последствие те станаха доста по-трудни за лечение.
С колко намаляха пациентите при вас?
По мои данни от клиниката, в която работя, през миналата година имахме намаление с 25-30 процента на новооткритите случаи. Това не е свързано с намаляване на заболеваемостта, а с нарушаването на нормалната диагностика.
Какво се случи с диспансеризацията на пациентите, които вече бяха на лечение?
Тъй като пациентите с онкохематологични заболявания бяха единствените, при които не беше ограничен плановия прием, тяхното лечение продължи. Естествено голяма част прекараха КОВИД-19, една част дори загубиха живота си, тъй като тези пациенти са може би най-уязвимата група. Причината е, че имунната им система е доста подтисната. Това по някакъв начин наруши и алгоритъма на приложение на медикаментите, стигна се до преждевременна смърт, свързана с КОВИД-19.
При какъв процент от хората се случи това?
Някъде може би около 20% прекараха КОВИД-19, смъртността пак по наши данни доближава около 10% от тях, което е доста по-високо от 4-те процента за масовата популация.
С неслучилата се диагностика от миналата година как очаквате да се развият нещата през тази?
В началото имаше доста хора, които се притесняваха да не се заразят, което доведе до забавяне в диагностиката на тези заболявания. През тази година обаче мисля, че се наблюдава едно леко успокоение и пациентите започват да се връщат в обичайния си режим.
Въпреки че през миналата година новите пациенти са намалели, разходите за лекарства са нараснали с близо 30%, на какво се дължи този феномен?
Това не е феномен, това е една тенденция, която се наблюдава през последните няколко години. Все повече в онкологията и хематологията се използват таргетни молекули, чиято цена е доста висока, което в крайна сметка довежда и до покачването на стойността на лечение на всеки отделен пациент. За 2019 г. разходите доближиха близо половин милиард лева, което за мащабите на България ми се струва доста.
Достатъчно рационално ли се прилагат новите терапии?
Достатъчно рационално ли е, ние като лекари не сме в позицията да решаваме. Съветът на НЗОК одобрява включването на новите молекули в съответната линия на терапия. Нашият избор се свежда до това, когато имаме два различни медикамента при една и съща терапия, да предпочетем един от двата спрямо ефективността, която очакваме. Но за съжаление в България подобен качествен анализ не се прави. Тоест, отчитат се единствено количествени критерии, които са финансови и брой нови пациенти за годината, ефективността на терапията, пречупена през призмата на качество на живот и възстановяване на трудоспосбността не се отчитат. Затова ние няма как да направим целия фармакоикономически анализ и да видим какво седи зад покачването на тази цена за пациентите с онкохематологични заболявания.
НСЦРЛП обаче има за задача да следи ефективността на 28 молекули, от които 90% са за онкологични заболявания, „Св. Ив. Рилски“ участва в тези наблюдения, какви данни давате?
Проблемът за този анализ е, че в България не съществува електронна система и базата данни на пациента много трудно може да се изисква – няма електронни досиета. Обработването на този анализ към момента не е пълно и няма как да доведе до някакви добри заключения за съотношението цена – ефективност за терапия.
И все пак какви данни давате на Съвета?
Основно преживяемост, време свободно от прогресия на заболяването и единична цена за лечение на пациента, но обобщаването им смятам, че е не по силите на Съвета.
Какво трябва да видим, ако разполагаме с тази оценка?
Именно тези качествени критерии, свързани с отделния пациент трябва да са ясни. Ако един медикамент струва 20 пъти повече от друг, а ефектът му е увеличаване на преживяемостта с един месец, дали това си заслужава тези средства или не. Това е и морален въпрос – кога да кажеш на един пациент, че не трябва да получи най-новата терапия, тъй като не очакваме съществено подобряване на неговата преживяемост. Трябва да се направи един адекватен баланс между цена и ефективност и някъде по средата да е медикаментът, който с най-ниска цена води до оптимален ефект.
Вашите наблюдения от практиката какво показват – има ли зависимост между покачването на цената и резултата от лечението?
В някои от заболяванията действително изцяло се пречупи ефективността и терапията ги превърна в едни хронични заболявания. Но все още съществуват нозологични единици, при които реално покачването на цената не води до по-добра преживяемост и живот независимо от непрекъснато растящите разходи. Това е една тенденция, която не се наблюдава само в България, тя е глобална. Тепърва ще се върви към все повече и все по-скъпи медикаменти, каквито са таргетните терапии, което ще доведе до криза в здравеопазването, тъй като общата преживяемост на популацията нараства всяка година, в България е 76 години за жените и 73 за мъжете, а след 60-годишна възраст онкохематологичните заболявания са сред най-честите. Тоест, със застаряването на населението очакваме честотата на заболяванията и разходите за тях да нарастват. Затова трябва да се направи баланс и да се види как може да се поддържа тази система, която изисква все повече ресурс за лечение.
Ако не постигнем този баланс, здравната система ще устои ли на това предизвикателство?
Примерът тук е аналогичен на пенсионната ни система. Знаете, че тя от 20 години е в практически фалит. Без въвеждане някакъв регулаторен механизъм – тип индивидуални здравни партиди, е невъзможно да се поддържа тази нарастваща нужда от лечение на пациентите.
Разликата в себестойността на лечението на пациентите между отделните лечебни заведения на какво се дължи?
Донякъде се намесва фармаиндустрията, донякъде – самия опит на лекаря. Има ситуации, в които при една и съща линия на терапия може да се ползва медикамент, който струва 20 пъти по-малко, а има същата ефективност. Но тук вече е въпрос на избор на терапията. Понякога самите лечебни заведения дължат много средства на дистрибуторите и тогава се избягва поръчката на скъпи медикаменти, което донякъде не е правилно, тъй като пациентът се лишава от правото си на достъп.
Фармакотерапевтичнито ръководство по онкология, което съществува у нас, дава ли нужните алгоритми, които да се спазват?
Да, то е изключително добре написано, но и там има такъв сблъсък. Освен това императивният момент при него не е силно изразен и алгоритмите са препоръчителни, а не задължителни. Но действително има медикаменти, които могат да се прилагат в съответната линия в един и същ момент, а цената е много различна между тях. В първа линия например има медикаменти, между които разликата в цената е 20-30 пъти и на какъв принцип се прави избора им е отделен въпрос. Дали водеща е ефективността или нещо друго.
В рамките на една линия има ли зависимост между резултата от лечението и цената на терапията?
Не винаги, но самият онколог няма анализ на тези данни. Когато се регистрира нова молекула, ние самите започваме тепърва да работим с нея, това, което имаме като данни от клинични проучвания преди това не отговаря на реалната практика. Има много голяма отклонение и за да придобием опит, трябва да работим с едно лекарство поне две години.
Има ли забавяне на иновациите, които стигат до България?
Специално в сферата на онкохематологията по-скоро не. Дори голяма част от лекарствата, които използваме са оригинални и процентното съотношение оригинали:генереци в България е доста по-високо в полза на оригиналните спрямо Германия, където основно се използват 80% генерици. Да не говорим за скандинавските държави, където, ако осигуровката не покрива определен тип лечение, те връщат с терапия 40 години назад.
В каква посока трябва да продължи дискусията в онкологията, така че пациентите да имат максимално добро лечение, което като общество и държава можем да си позволим?
Дискусията е дали растящите разходи за здравеопазване би следвало да повлияят осигуровките. Според мен 8% е добър процент и не трябва да се качва. Вторият момент, за който трябва да се замислим, е ресурсът за събиране на здравни вноски от чиновниците, където те се плащат наполовина. И на трето място самата оптимизация на разходите, което е свързано с намаление на броя лечебни заведения – у нас те са над 360 и не винаги работят с необходимото качество.
Източник: clinica.bg