-Доц. Кундурджиев, вярно ли е, че при бъбречна недостатъчност артериалната хипертония е правило, а отсъствието й – изключение? На какво се дължи това?– Причината е, че за регулацията на артериалното налягане бъбреците играят основна роля. Това е доказано и през вековете. Първи го е установил Брайт, който забелязал, че пациентите с болни бъбреци имат разширена лява камера на сърцето. След това през годините все повече изследвания са потвърждавали това. И наистина съвременната медицина е установила, че почти всички бъбречни заболявания в определена форма или стадий имат артериална хипертония, с някои малки изключения. Например при Балканската ендемична нефропатия е възможно да се стигне до хемодиализа, без да се развие артериална хипертония. Може да се направи извода, че увреждания, които засягат гломерулите, почти винаги са свързани с артериална хипертония, а когато болестният процес засяга интесициума, тогава артериалната хипертония е по-рядка и настъпва по-късно. Връзката е двупосочна – от една страна бъбречните заболявания водят до артериална хипертония, а от друга артериалната хипертония води до увреждане на бъбреците с течение на времето. Това, което е характерно за артериалната хипертония при хронични бъбречни заболявания е, че тя много често е резистентна на лечение. И тогава наистина се изисква умение да се включат последователно препарати, които да могат да повлияят благоприятно хипертонията. Трябва да се има предвид също, че някои медикаменти, които се дават рутинно при високо кръвно, могат да влошат бъбречната недостатъчност. Едни от най-често използваните препарати за артериална хипертония са т. нар. АЦЕ инхибитори. Те имат нефропротективен и кардиопротективен ефект, но в условията на бъбречна недостатъчност могат да доведат до увеличения на серумния калий, понякога до опасни нива. Така че познаването на препаратите, познаването на бъбречната функция на пациентите и проследяването в динамика е важно условие за успешното лечение. Ето пример за това как един полезен препарат, когато се използва неразумно и не се проследява действието му, може да доведе до опасни странични ефекти. Лечението на артериалната хипертония, когато се съпътства от бъбречна недостатъчност, никак не е проста работа.
– А как пациентът да разбере дали е попаднал на правилния специалист?
– Първо е много важно, в резултат на лечението, артериалното налягане да се нормализира, пациентът да няма странични ефекти от лечението, а ако има да ги сподели с лекуващия лекар. Много често страничните ефекти се проявяват индивидуално.
– Какви стойности на кръвното налягане се смятат за нормални в такива случаи?
– Добре е кръвното налягане да се движи в границата 120-130 при 80 диастола.
– Тези стойности важат ли и за възрастните хора?
– При тях може и малко по-високи стойности, до 140, тъй като съдовете са ригидни. Но правилото е, че не трябва да има разлика между систулното и диастулното нялагане повече от 50. При предписването на лечение за високо кръвно има период от няколко месеца, когато се нагласява дозата. Обичайно се започва с по-ниски дози, които постепенно се покачват, докато се постигне нормализиране на налягането. Важно е да се поддържа добър контакт между лекар и пациент. Понякога болният си мисли, че трябва веднага да му се нормализира кръвното и ако това не стане, сменя лекуващия лекар. Това е грешка! Грешка е и произволно да се сменя лечението. Често наблюдаваме такива случаи в практиката. На пациента е изписано лечение, казано му е, че трябва да се яви на контролен преглед, но на човека му се струва, че лекарствата не са достатъчни, отива при друг лекар и всичко започва от началото. Много е важно да се знае, че има ритъм на кръвното налягане през лятото и през зимата. Обикновено с настъпване на студения сезон кръвното се покачва и тогава трябва да се увеличат някои медикаменти, разбира се под лекарски контрол. А лятото – някои да се намалят или да се изключат, като напр. диуретиците, защото може да се стигне до обезводняване.
– Един ваш колега беше казал наскоро, че най-трудно се лекуват пациенти, които всеки ден си мерят кръвното. Колко често трябва да става това?
– Това е и така, и не е така. Хубаво е пациентите често да си мерят кръвното и да си го записват, както и пулса, защото има медикаменти, които го забявят, но всичко отново е индивидуално. При някои от ниска доза може много да се забави пулсът, при други не. Затова е този период на нагаждане на лечението като е добре не само да се мери кръвното, но и да се отбелязват часовете – дали е сутрин или вечер.
– Това също ли има значение?
– Разбира се. Съществува т.нар. циркадиен ритъм. През нощта обикновено кръвното е по-ниско, а сутрин, когато човек трябва да стане активен, нормално се изливат хормони, които да го събудят и те покачват кръвното налягане. Въпросът е дали го покачват патологично или остава в някакви граници. Разбира се има и случаи, в които пациентите толкова много се вторачват в кръвното си налягане, че започват да се притесняват още преди да са го измерили и то съответно се покачва. Тогава следва реакцията, че се взима по-голяма доза лекарство и кръвното рязко спада.
– Което май е също толкова опасно?
– Точно така. В такива случаи е много важно пациентът да се съветва с лекуващия си лекар, а не сам да предприема действия. Не рядко самите пациенти си правят лабилна хипертонията, именно чрез такъв зиг-заг.
– Колко са хората с хронични бъбречни заболявания в България?
– Смята се, че те са около 700-800 хил. или около 10-13 % от населението. Същевременно в България има около 2 млн. човека с артериална хипертония. При тях важи правилото на половините. От тези 2 млн. половината изобщо не знаят, че са хипертоници, защото не си мерят кръвното, адаптират се към хипертонията, живеят си без главоболие, без симптоми, докато не се случи страшното: да получат някой сърдечно-съдов или мозъчно-съдов инцидент. От тези 1 млн., които знаят, че са болни, половината изобщо не се лекуват. Те знаят, че имат високо кръвно, но нямат някакви съществени оплаквания и си живеят така. Те са също много рискова група. И от тези близо 500 хил. половината не се лекуват правилно или се лекуват недостатъчно. Излиза, че само около 250 хил. са пациентите с артериална хипертония, които се лекуват редовно и правилно. Проблемът е наистина голям! Ако продължим със статистиката: на всеки 10 г. бъбречната функция отпада с по 10%.
– Кога започва този процес и има ли начин да го спрем?
– Този процес започва след 40-годишна възраст и продължава до края на живота като след 75-годишна възраст, само около 10% от населението имат нормална филтрационна способност на бъбреците. Това трябва да се има предвид от една страна при дозирането на лекарства, при някои контрастни изследвания, от друга страна като се дават медикаменти, които могат да влошат допълнително бъбречната функция. Възрастните хора са един контингент, който изисква повишено внимание – както при лечението на артериалната хипертония, така и на други съпътстващи заболявания.
– А има ли начин този процес, за който споменахме, да бъде забавен?
– Има. Обикновено след 40-годишна възраст се появяват и някои други заболявания като затлъстяване, хипертония, захарен диабет, дислипедимията. Всички тези фактори допълнително влошават бъбречната функция. Ако те се установят навреме и се лекуват правилно, този процес може да се забави.
– В едно свое интервю казвате, че „бъбречните заболявания са страшни, когато не болят”. Но как, като не болят, да разберем, че ги има. Има ли някакви алармиращи симптоми, например торбички под очите, кожен сърбеж?
– Много често няма признаци. Затова по света се прилага скрининг. В него е добре да се включват показателите за бъбречната функция: серумен креатинин, уреа, пикочна киселина, обикновено изследване на урина за белтък. Тези изследвания не са скъпи, просто се изисква една ангажираност поне веднъж в годината човек да се подложи на тях. Много е важно, дори да няма човек оплаквания, да се направи профилактично едно ехографско изследване на коремните органи, да се види какви са размерите на бъбреците, каква е структурата, има ли камъни или няма и от там да се вземат мерки. Някои болестни процеси водят до увеличени размери на бъбреците (например при захарния диабет), други до намаляване. Камъните в бъбреците, освен че са много болезнени, също не са безобидни. Те могат да доведат до запушване на отводящите пътища и да причинят задържане на урина и от там влошаване на бъбречната функция. Има случаи, при които, именно в резултат на такава задръжка на урина, пациентът има болка, след това тя преминава, но проблемът си остава и с течение на времето бъбрекът се уврежда до степен силно да намалее функцията му и даже да спре. Не е правилно след като е минала бъбречната криза да се смята, че всичко е приключило.
– Оценката на бъбречната функция включва задължително и оценка на бъбречния кръвоток – изследване, което се прави във вашата клиника и на още малко места у нас. Каква информация дава то?
– Още старите автори, като се изучавали бъбреците, са нарекли мрежата от мозъчни съдове в тях чудна мрежа, защото никъде в другите органи няма такова кръвоснабдяване. Бъбреците са кръвоснабдени многократно повече от обема, който имат. Около20% от кръвообръщението преминава през бъбреците, а те самите са само около 300 грама! От този огромен кръвоток само 8% се използват за самия метаболизъм на бъбреците. Всичко друго е за регулация. Бъбреците са един много важен регулаторен орган. Тяхната функция е да пазят постоянството на организма. И това става чрез този особен кръвоток. Когато той се наруши, настъпват разнопосочни увреди и за нас е важно да уставовим дали има проблеми с кръвотока. Това го правим с доплеров ехографски метод, който изследва не само структурата на бъбреците, но и кръвоснабдяването.
– Излиза, че бъбреците са нещо като карта на организма, върху която се проектират различни заболявания?
– Точно така. Органите с човешкия организъм работят в синхрон, когато са здрави, и непрекъснато си разменят сигнали. Бъбреците имат много важна роля. Те приемат и дават сигнали: към сърцето, към черния дроб. Те ни подсказват, че когато е увреден бъбречния кръвоток може би има проблем със сърцето, което също трябва да погледнем, или пък черния дроб. Тези връзки е добре да се проследяват. В този смисъл тясната специализация не е най-доброто нещо. Винаги е за предпочитане един по-широк поглед.
Източник: clinica.bg