На 2 февруари отбелязваме Световния ден за борба с ревматоидния артрит (РА) – най-честото ревматично заболяване. Над 70 000 души са засегнатите от него в България. Оказва се, че няма причина тези хора да не се имунизират, защото срещата с вируса би била много по-опасна за тях от поставяне на ваксина. Изключение има само за пациенти с РА, васкулити или някои онкологични заболявания, които са на лечение ритуксимаб. Това е медикамент, който влияе върху B клетките, които пък са отговорни за хуморалния имунитет. В резултат тези болни не могат да изградят имунен отговор към ваксината. За това какво представлява РА, има ли напредък в неговото лечение и как тези пациенти реагират при среща с коронавируса, разговаряме с проф. Румен Стоилов, ревматолог в Клиниката по ревматология на УМБАЛ „Св. Иван Рилски“ и председател на Българското дружество по ревматология.
Проф. Стоилов, посрещаме Световния ден за информираност за РА с положителни новини. Вече са налице нови терапии, които действат селективно и причиняват по-малко странични ефекти. За кой са подходящи те и какво представляват?
РА е хронично и прогресиращо автоимунно заболяване. Това означава, че неговото лечение продължава цял живот. Последните 20 години се направиха революционни постижения в изучаване патогенезата на РА и разработването на нови, още по-ефективни лекарствени молекули. С новите лекарствени продукти все по-успешно можем да постигнем основната цел на лечението на това заболяване, а именно постигането на продължителна ремисия или ниска болестна активност. Това изисква прилагането на все по-мощна имуносупресивна терапия. Биологичните лекарствени продукти са една такава възможност. За всеобща радост през последните няколко години навлязоха в нашата практика нов клас медикаменти – JAK инхибитори.
Каква е разликата между биологичните медикаменти и новите JAK инхибитори?
Биологичните лекарствени продукти са антитела, насочени конкретно срещу определен цитокин, имащ съществена роля в патогенезата на РА – например тумор нектозис фактор-α, интерлевкин 6, интерлевкин 1 и т.н. Тези белтъчни лекарствени молекули възпрепятстват свързването на цитокините с повърхностните мембранни клетъчни рецептори. По този начин се потиска предаването на сигнала от извънклетъчната среда във вътрешността на клетката. За производството на тези медикаменти се използват изключително авангардни и много сложни технологии. JAK инхибиторите са малки молекули, синтезирани по химичен път. Те блокират различни янус кинази, с което потискат предаването на сигнала едновременно на няколко различни биологично активни молекули (например цитокини) от клетъчната повърхност към ядрото на клетката. Последните 1 – 2 години навлязоха в клиничната практика селективни JAK инхибитори, които имат по-малко нежелани лекарствени реакции и много добра ефективност.
Колко време продължава терапията и поема ли се от НЗОК?
Както казах лечението продължава цял живот. Дозата на конкретния медикамент може да бъде намалявана или увеличавана според активността на артрита. Изключително рядко терапията може да бъде спряна при единични болни. Лечението с биологичните лакарствени продукти и JAK инхибиторите изцяло се заплаща от НЗОК.
Близо ли сме до момента, в който за автоимунните ревматични заболявания и по-специално за РА ще има лечение, а не поддържаща терапия?
За съжаление този момент все още е много далече. До ден днешен ние не познаваме етиологията на РА. Сравнително слабо е изучена патогенезата на това заболяване. Съвременните познания позволяват засега да провеждаме само патогенетично лечение. Перспективна бъдеща възможност е генетичното лечение на автоимунните ревматични заболявания. Проблем е, че тези заболявания са полигенни и това прави изпълнението на тази задача много трудно.
Междувременно продължава да върлува коронавирусът, който изправя и вас, ревматолозите, пред различни предизвикателства. От една страна за пациентите ви спирането на терапията е нежелателно, от друга лекарствата, които получават, понижават имунитета, което ги излага на риск от вируса. Каква трябва да бъде стратегията на лечението им преди, по време и след прекарана КОВИД инфекция?
Вече има известен опит за поведението на лекарите и пациентите по време на Ковид епидемията. Българското дружество по ревматология излезе с препоръки към българските ревматолози и пациентити. В резюме мога да кажа следното:
- Стриктно спазване на санитарно-хигиенните и противоепидемични мерки разпоредени от МЗ;
- Ако пациентите нямат инфекциозно забаляване или друго противопоказание да се започне ранно и агресивно лечение, съгласно съвременните схващания, т.е. да се започне лечение с болестопроменящи антиревматични лекарства. Имам предвид конвенционалните синтетични, биологичните медикаменти и JAK инхибиторите. При изчерпване ефекта на някои от медикаментите или непоносимост няма проблем да се премине към друго лекарствено средство.
- Ковид епидемията не е причина за спиране или незапочване на имуносупресивното лечение.
- При заболяване от Ковид 19, лечението с болестопроменящите антиревматични лекарства се спира и след излекуване на инфекцията се възстановява. По време на инфекцията не се спира лечението с кортикостероиди, антималарици и сулфасалазин.
- Безсимптомните пациенти продължават започнатото лечение докато не се проявят симптоми на Ковид 19.
Вашите наблюдения – как пациентите с автоимунни ревматични заболявания се справят с вируса? Има ли някакви конкретни усложнения, които наблюдавате при този тип болни?
Данните от литературата показват, че болните с автоимунни възпалителни заболявания не боледуват по-често от общата популация. Без да има статистически достоверна разлика, малко по-висока е заболеваемостта при болните със системен лупус и васкулити. При тези болни се установява и малко по-висока смъртност.
И накрая не мога да не ви задам така актуалния въпрос за ваксините: препоръчителни ли са те за ревматично болните, крият ли рискове и как човек да претегли кое е по-добро за него? Изключително важно в момента е да се ограничи епидемията. Това може да стане чрез ваксиниране и чрез преболедуване. Няма проблем пациентите с автоимунни ревматични заболявания (включително лупус, склеродермия, миозит, васкулити, артрити) да се ваксинират. Най-добре е това да се направи, когато заболяването е в ремисия. Възможна е имунизация и при ниска болестна активност. В тези случаи рискът за пациентите е много по-малък, отколкото ако се резболеят от Ковид 19. Имуносупресивната терапия не променя съществено амунния отговор след ваксинация. Не се препоръчва ваксиниране на болните, които са на ритуксимаб. Това е медикамент, който влияе върху B клетките, които пък са отговорни за хуморалния имунитет. Използва се при пациенти с РА, васкулити, при някои онкологични заболявания, които не са реагирали на нито един от другите прилагани медикаменти. При тях хуморалния имунитет е силно потиснат и не се очаква да реагират с ефективна имунна реакция.
Източник: Offnews.bg